Ma mutuelle ne me rembourse pas : que faire ?

Vérifier les conditions générales

Les limites de votre contrat

Si votre mutuelle ne vous rembourse pas, la 1re chose à faire est de comprendre pourquoi. Pour cela, Courtier.fr vous invite à vérifier dans le tableau des garanties que l’acte pour lequel vous demandez un remboursement est bien compris dans la formule choisie. Par exemple, si vous avez souscrit une mutuelle économique, il est probable que le remboursement des implants dentaires ou de la chambre individuelle à l’hôpital ne soient tout simplement pas prévus. Dans ce cas, le mieux est de changer de mutuelle pour une offre qui rembourse mieux. Notre comparateur en ligne vous permet de trouver gratuitement une nouvelle complémentaire santé plus protectrice.

Vous devez ensuite consulter les conditions générales du contrat que vous avez signé. Ce document liste les exclusions et les délais éventuels pour être remboursé.

Pourquoi votre mutuelle ne vous rembourse pas ?

• Un délai de carence s’applique et ce délai n’est pas terminé.
• Vous demandez le remboursement des dépassements d’honoraires, mais votre contrat ne le prévoit pas.
• Vous avez dépassé le plafond de remboursement, fréquent pour les garanties dentaire, optique ou encore médecine douce.
• Votre mutuelle applique une franchise qui n’est pas encore atteinte.
• Votre mutuelle responsable ne rembourse pas la participation forfaitaire et la franchise médicale.
• Vous n’avez pas reçu l’accord de la mutuelle pour un soin.
• Vous demandez un remboursement pour un acte de chirurgie esthétique qui fait l’objet d’une exclusion de garantie.
• Etc.

Les modalités de remboursement

Si l’acte médical pour lequel vous demandez un remboursement est bien inclus dans votre mutuelle, vous devez ensuite vérifier si vous avez bien respecté les modalités de remboursement. Si vous n’avez pas pu bénéficier du tiers-payant parce que cela n’a pas fonctionné, vous devez vous rapprocher de votre assureur pour vous assurer que le système de télétransmission NOÉMIE entre la mutuelle et la sécurité sociale fonctionne bien. Dans le cas contraire, ou s’il s’agit d’un acte médical pour lequel la télétransmission n’est pas possible ou d’un professionnel non équipé pour le tiers-payant, vous devrez envoyer une demande de remboursement par courrier ou par internet, selon ce qui est indiqué dans votre contrat.

Vous disposez de 2 ans pour demander une prise en charge par la mutuelle (article L221-11 du code de la Mutualité). Si vous avez dépassé ce délai, vous ne pourrez pas être remboursé. Vérifiez également que vous avez envoyé les bons documents justificatifs au bon interlocuteur. Enfin, assurez-vous que la mutuelle dispose des bonnes coordonnées bancaires pour vous rembourser.

Si vous remplissez toutes les conditions pour que votre demande de prise en charge soit acceptée, mais que la mutuelle ne vous rembourse pas, vous pouvez alors faire une réclamation.

Faire une réclamation

Contacter le service client

Avant toute chose, il convient de contacter votre conseiller pour comprendre pourquoi vous n’êtes pas remboursé, éviter les malentendus et trouver une solution à l’amiable. Si vous n’avez pas de conseiller attitré ou qu’il n’est pas joignable, vous pouvez aussi prendre contact avec le service client de la mutuelle ou vous rendre en agence s’il y en a une près de chez vous.

Faire appel au médiateur

Si la tentative d’accord à l’amiable n’a pas fonctionné alors que votre demande est justifiée, vous pouvez saisir gratuitement le médiateur. Ce professionnel indépendant cherche à concilier les deux parties. Les coordonnées du médiateur de votre assurance se trouvent dans les conditions du contrat, à défaut sur le site internet. Pour de nombreux organismes, il s’agit du médiateur de la Mutualité Française, mais il peut aussi s’agir d’une société privée. La médiation est régie par les articles R.612-1 à R.612-5 du Code de la consommation. Vous devez apporter les documents et courriers échangés depuis le début du litige. Le médiateur rend sa réponse sous 90 jours et la médiation peut aboutir au remboursement de la part de votre mutuelle.

Saisir la justice

En cas d’échec de la médiation et si la mutuelle ne vous a toujours pas remboursé alors qu’elle le devrait, vous pouvez saisir la justice dans un dernier temps. Pour cela, il faut que toutes les étapes précédentes aient été respectées. Vous devez saisir le tribunal judiciaire, qui remplace les tribunaux d’instance et de grande instance. L’annuaire du site gouvernemental justice.fr vous permet de savoir où vous adresser selon votre adresse et celle de la mutuelle. Au-delà de 5 000 € de litige, le tribunal doit être saisi par assignation par un huissier de justice. Pour une somme inférieure, vous devez faire une requête auprès du tribunal.